7 Eylül 2009

SGK kayıtları tutmamış kaybın tutarı bile belirsiz

Geçen hafta ve dün size SGK’nın sağlık harcamalarının kim tarafından nasıl tavan yaptırıldığını, sonrasında da “Global Bütçe” aldatmacasıyla milletin cebine nasıl el atılacağını ve bunun arkasında kim olduğunu anlatmaya çalıştım. Bugün ise SGK‘nın MEDULA sistemiyle  nasıl soyulduğunu ve soygunu yapanların belli olmaması için log kayıtlarının tutulmadığı
gerçeğini yazacağım. Önce “MEDULA sistemi nedir”, ordan başlayalım,
ardından da “Log kayıtları nedir” ile devam edelim. MEDULA; sağlık hizmeti
veren kuruluşların, GSS kapsamında olan hastalarının provizyon (muayene ön izni), ücretlendirme ve tahakkuk işlemlerinin SGK ile entegre ve
eşzamanlı olarak  gerçekleştirmesini sağlayan bir bilgisayar sistemidir.
Hastaneler ve eczaneler, SGK’nın ödeyeceği bedelleri de  MEDULA sistemi üzerinden SGK’ya elektronik ortamda  fatura etmektedir. Her hastanenin kendi
kullandığı bir hastane otomasyon programı vardır ve bu program, SGK’nın MEDULA programına sorarak provizyon (muayene ön izni) almakta, ardından yaptığı her bir işlemi ücretlendirip fatura  haline getirmekte ve MEDULA
üzerinden SGK’ya göndererek tahakkuk ettirmektedir. Log kayıtları; İngilizce olan  “log” kelimesinin aslında tam karşılığı “kütük” olabilir ama kullanım yerlerine göre Türkçe’ye “tutanak” olarak da çevirebiliriz. Bilgisayar
programlarında yapılan işlemler veya sisteme gelen mesajların arşivlenmesi veya ileride  incelenmesi amacıyla tutulan kayıtlara “log” denilmektedir.
MEDULA’da süreci basitçe açıklamak gerekirse;

1- Provizyon talebi Genel Sağlık Sigortalı (GSS) kişi hastaneye müracaat
ettiğinde, hastane görevlisi, kişinin TC kimlik numarasıyla hastanedeki bilgisayar aracılığıyla SGK’daki ana bilgisayara provizyon talebinde bulunmaktadır.
2- Ücretlendirme Verilen TC kimlik numarasındaki kişi için araştırma yapan
SGK bilgisayarı, provizyonu verince ilk olarak muayene ücreti yazılmaktadır. Ardından bu GSS’li için yapılan her işlem faturaya eklenmektedir.
3- Faturalandırma GSS’linin hastanede işi bitince kendisi için ne yapılmışsa her biri faturaya ayrı ayrı yazılmakta ve ardından da elektronik ortamda
fatura SGK ana bilgisayarına gönderilmektedir.
4- İnceleme ve tahakkuk SGK ana bilgisayarı, ilgili hastaneden belli bir dönemde (mesela 45 gün) gelen faturaları toplayıp, çıkan rakamı da belli bir
sürede (mesela 45 günde)  hastaneye ödemektedir. Ancak, bunun için faturalardaki iş ve işlemler yapılmış mı, fatura doğru düzenlenmiş mi diyerek SGK kendi sağlık personeline bu  faturalardan belli miktarını incelettirmektedir.

5- Faturaların sadece yüzde 5’i inceleniyor TBMM’ye sunulan bir yasa değişikliğiyle, “Sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin hizmet bedeli olarak düzenledikleri ve ödenmek üzere kuruma (5502  Sayılı Kanun’la devredilen
kurumlar dahil) gönderdikleri faturalar, genel sonuçlar verecek şekilde % 5 ila % 10 oranında örneklememetoduyla incelenir. Bu inceleme sonucunda sağlık
hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin incelenen döneme ait bütün faturalarına
uygulanmak suretiyle ödenecek tutar tespit edilir ve buna göre ödeme yapılır”
haline çevrilmiştir. Yani, hastanelerin faturalarının sadece yüzde 5’i
incelenmekte ve inceleme sonrasında kesinti oranı tüm faturalara uygulanmaktadır. Mesela, incelenen faturalarda yüzde 20 oranında kesinti
yapılacak hata veya hile varsa, tümfaturalarda yüzde 20 oranında kesinti yapılmaktadır.

6- Denetimve kesintiler için log kayıtları yok İşte dananın kuyruğunun koptuğu yer burada, olmayan log kayıtları da burada. Bir sağlık kurumundan gelen
faturaları SGK’nın doktor ve eczacılarından oluşan “Fatura İnceleme Komisyonu”  incelemekte ve kesinti oranı da MEDULA üzerine kaydedilerek o
sağlık kurumuna kesinti oranı kadar eksik ödeme yapılmaktadır.
Fakat ne hikmettir, kesinti  yapılmadan ödenecek faturalar  için SGK log kaydı  utmuyor.  Mesela yüzde 20 kesintili çıkan  bir fatura incelemesinde birisi  şifresiyle girip kesintiyi sıfıra indirirse bunu kimse bilemez, tespit edemez.  Hele, Bursa’daki bir “Fatura İnceleme  Komisyonu”nun yüzde 20
kesinti yapılsın dediği bir sağlık  kuruluşu için Ankara’dan birisi gerek kendi şifresiyle gerekse de Bursa’daki hekimin şifresiyle kesinti oranını sıfıra düşürebilir. Bundan da kimsenin haberi olmaz... Kesinti yapılanlarda en son
halinin log kaydı var, ama arada birisi kesinti oranını düşürdüyse bunu kimse
bilemez, zira log kaydı yok... Mesela, Fatura İnceleme Komisyonu’ndaki doktor ve eczacıların gece gündüz çalışıp, didinip bulduğu hata ve hileler
sebebiyle yaptığı kesinti oranı, yine Ankara’daki birileri tarafından daha aşağılara çekilmişse log kaydı tutulmadığı için sanki indirilen kesinti oranını
komisyon bulmuş gibi görünüyor...

Hangi şifre ile kim, hangi bilgisayardan girmiş belirsiz

Log kayıtları tutulmadığı için Bursa’daki bir hastanenin indirim oranını Ankara’daki birileri veya İstanbul’daki bir hastanenin kesintilerini de Bursa’daki birileri değiştirebiliyor ve log kayıtları olmadığı için eski kayıt görünmüyor. Sonuç olarak, Birol Aydemir tarafından uygulamaya konulan
MEDULA sisteminin en önemli yerinde, yani denetim ayağında log
kayıtları yok. Dileyen dilediği hastaneye, istediği gibi torpil yapabilir ve buradan çıkar da sağlayabilir. Ankara’dan gelen dedikodulara bakılırsa, işin boyutları çok büyük. Zira, sadece 2008 yılında SGK’nın özelkamu ayrımı olmaksızın ödediği sağlık gideri rakamları 32 milyardan çok,  yani 21 milyar dolardan fazla paradan bahsediyoruz. Sadece yüzde 1 suiistimal olsa, ki ben en az yüzde 5-6 olduğunu düşünüyorum, rakamın  büyüklüğünü siz hesap edin.

Bu yazı 1,128 defa okundu.